近日，新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）呼吸一科成功为多位重症肺癌患者实施了穿刺活检，通过精准的活检策略快速确诊，为后续靶向治疗、免疫治疗及放化疗赢得了宝贵时间。这些病例集中体现了现代医学在面对重症肺癌时的创新思路与技术突破。
重症肺癌活检的挑战与意义
重症肺癌患者往往伴有严重呼吸困难、低氧血症、心肺功能严重下降、恶性胸腔积液或远处转移，传统活检方法风险极高。然而，精准医疗时代下，肺癌治疗已进入分子分型阶段，仅凭影像学诊断远远不够。获取组织标本进行病理学和基因检测，成为制定有效治疗方案的关键。
以下是呼吸一科最近在临床实践中创新活检的五例病例：
病例一：53岁女性，双肺弥漫性粟粒样小结节伴间质性大片渗出影，不吸氧时指脉氧仅85%。医疗团队在无创呼吸机辅助通气下，采用高枕卧位进行CT引导经皮肺穿刺活检，确诊肺腺癌伴EGFR21位点突变。随后使用三代EGFR-TKI治疗，患者短期内脱离吸氧。
病例二：73岁男性，因头面部肿块并溃疡入院，CT发现肺部肿块并胸腔积液，病情迅速恶化，四肢肌肉萎缩严重至不能下地行走。医生在床边徒手固定患者左下肢腘窝处2厘米大小的肿块，徒手固定并引导下经皮穿刺获取8块组织，确诊低分化癌。
病例三：68岁男性，双侧胸腔积液，胸痛，呼吸困难，无法平卧或侧卧。医疗团队创新性地采用四个枕头支撑的高枕俯卧位，患者坚持20分钟，顺利完成经皮左后背胸膜活检，确诊小细胞肺癌。
病例四：79岁女性，左侧大量胸腔积液，心肺功能不佳。医生采用左侧高枕卧位，经皮切线位胸膜多靶点活检，成功取材10块组织，确诊肺腺癌。
病例五：50岁女性，肺部多发小结节伴胸痛、呼吸困难，CT显示胸骨虫蚀样骨质破坏。医疗团队在CT引导下行经皮细针胸骨活检，取材5块，确诊肺腺癌伴EGFR19位点突变。口服三代EGFR-TKI后，患者呼吸困难和胸痛快速缓解。
病例六：男性85岁患者，双肺多发肿块伴胸腔积液，呼吸困难，无法平卧，无法进行经皮肺穿刺。医疗团队转而采用彩超引导下经皮肝脏结节穿刺活检，确诊小细胞肺癌。
重症肺癌活检的五大原则
基于这些成功经验，我们总结出重症肺癌活检的五大策略原则：
1. 勇于担当，不忘初心，争分夺秒。
医疗团队需在患者病情尚未达到最危险时刻，果断采取最适合的活检手段，争取及早确诊。避免错失时机。
2. 外围原则
重症肺癌患者大多有呼吸困难，选择外围的骨骼、肌肉、淋巴结、软组织及胸膜进行活检相对更安全，可降低气胸、出血等并发症风险。
3. 就近原则
越是表浅的病变，活检越安全。中央大气道病变首选气管镜；胸膜腔病变首选胸腔镜；外周结节首选经皮肺穿刺活检。在安全相当的情况下，能做经皮胸膜活检就不选肺穿刺活检。骨活检、淋巴结活检及软组织活检就比脏器活检风险低。
4. 舒适原则
选择患者感觉舒适且能保持20分钟以上的体位至关重要。如高枕侧卧位、高枕俯卧位等特殊体位，可帮助患者在呼吸困难情况下仍能耐受活检操作。
5. 液体活检策略
充分利用各种体液标本，包括胸腔积液、心包积液、组织抽吸液及气管镜灌洗液，多次送检液基细胞学技术，争取通过细胞学确诊。液体活检创伤小，特别适合无法耐受组织活检的重症患者。
在传统观念中，肺癌常常被简单地划分为早、中、晚期。然而，随着医学的发展，临床医生们发现，有一类肺癌患者情况尤为特殊和危急，他们不仅患有肺癌，更因肺癌本身或其并发症而处于生命垂危的边缘。这就是我们需要深入了解的——重症肺癌。
一、 什么是重症肺癌？
重症肺癌并非一个独立的病理类型，而是一种临床状态。它主要指那些由于肺癌本身或其相关治疗，导致患者出现严重、可能危及生命的器官功能不全或急速恶化的状况。
简单来说，它包含了两个核心要素：
1. 确诊或高度怀疑为肺癌。
2. 病情危重，患者需要器官功能支持（如呼吸机、血管活性药物等）或在没有干预的情况下短期内死亡风险极高。
二、 重症肺癌的常见原因与表现
重症肺癌的“重”主要体现在以下几个方面：
1. 呼吸系统衰竭（最常见）：
大量胸腔积液：肺癌侵犯胸膜，产生大量液体压迫肺部，导致患者无法平卧，呼吸困难。
广泛肺内转移：癌细胞在双肺广泛播散，形成“满天星”样的粟粒状结节，严重影响气体交换，如病例一。
大气道阻塞：肿瘤长在主支气管，导致一侧甚至双侧肺不张，窒息风险高。
癌性淋巴管炎：肿瘤在肺部的淋巴管内弥漫性生长，导致严重的呼吸窘迫。
2. 全身性恶液质状态：
肿瘤消耗大量营养，释放炎症因子，导致患者出现极度消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血等，如病例二。患者可能虚弱到无法下床行走。
3. 关键部位转移导致的急症：
脑转移：引起颅内压增高、意识障碍、癫痫等。
脊髓压迫：导致瘫痪、大小便失禁。
上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，导致头面部和上肢肿胀、呼吸困难。
重要骨骼（如承重骨）转移：引发剧烈疼痛和病理性骨折风险。
大咯血，或者因为咯血导致的窒息。
4. 合并严重并发症：
治疗相关：如免疫检查点抑制剂引发的严重心肌炎、肺炎，或化疗后骨髓抑制导致的重度感染。
肿瘤本身相关：如深静脉血栓、肺栓塞等。
三、 为什么重症肺癌的诊断如此棘手且紧迫？
1. 治疗需要精准靶点：现代肺癌治疗已进入“精准医疗”时代。同样是肺癌，驱动基因不同（如EGFR突变、ALK融合），治疗方案天差地别。使用错误的药物，不仅无效，还会耽误病情、增加副作用。必须获取组织或细胞进行病理和基因检测。
2. 患者状态无法耐受常规操作：传统的气管镜、经皮肺穿刺对重症患者风险极高。患者可能无法平卧，缺氧，或在操作中发生呼吸心跳骤停。
3. 时间就是生命：患者的病情每分每秒都在恶化，诊断过程必须“争分夺秒”，在器官功能崩溃前找到病因，并开始有效的治疗。
四、 重症肺癌的治疗目标与理念转变
对重症肺癌的治疗目标，是 “先救命，再治病” ，与传统早期肺癌的“根治”目标有所不同。
短期目标：快速稳定生命体征，缓解危急症状（如引流胸腔积液缓解呼吸、使用呼吸机支持）。
中期目标：通过快速、精准的活检明确诊断，并立即启动高效、低毒的针对性治疗（如针对驱动基因突变的靶向治疗），力求在短期内控制肿瘤、逆转危局。
长期目标：在病情稳定后，将其作为“慢性病”进行长期管理，追求长期带瘤生存和生活质量的提高。
重症肺癌是一个动态的、危急的临床综合征。它的提出，标志着肺癌诊疗理念的重大进步——即对于最危重的患者，我们不应轻易放弃，而是要通过多学科协作（MDT），采用非常规但安全的诊断策略，快速明确诊断，并利用现代靶向、免疫等治疗武器，抓住一线生机，为患者争取逆转病情、获得长期生存的机会。
总之，重症肺癌的活检需在多学科协作基础上，个体化制定策略，兼顾诊断价值与操作风险。通过体位创新、靶点优化与技术整合，即使危重患者也有机会安全获得病理诊断，接轨精准治疗，逆转病情，重获生机。这些实践经验的推广将有助于提高我国重症肺癌的诊断和治疗水平。
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来源：呼吸一科 朱玉龙
编辑：腾子豪
审核：孙强